2型糖尿病血糖達標治療的理念和對策 - 下載本文

2型糖尿病血糖達標治療的理念與對策

近20年來,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和丹麥Steno-2等大型臨床試驗的結果已證實,嚴格血糖控制可以顯著降低2型糖尿病(T2DM)患者大血管和微血管并發癥的發生與進展,這使得血糖達標治療成為一種共識[1]。然而,目前T2DM患者的血糖達標率不足15%,傳統的階梯式治療模式并不能有效地控制高血糖。因此,采用何種措施來實現這一目標,已成為廣大醫務工作者面臨的一個巨大挑戰。

1 糖尿病血糖達標治療的理念

20世紀50代,關于血糖控制與糖尿病并發癥是否相關就已成為學者們爭論的焦點。UKPDS和Steno-2等大型臨床試驗結果的公布,顯示了嚴格控制血糖的作用與價值。為此,血糖達標已成為T2DM綜合治療之根本。

血糖達標意味著血糖控制的質和量兩個方面,強調的是控制“點”、拉直“線”和擺平“面”的理念。控制“點”,即控制空腹血糖和餐后血糖。國際糖尿病聯盟(IDF)2005年(IDF-2005)建議餐前血糖小于6mmol/L,餐后60~120min血糖小于8mmol/L[2]。美國糖尿病學會(ADA)2007年(ADA-2007)提出空腹和餐前血糖應控制在5.0~7.2mmol/L,餐后90~120min血糖應控制在10mmol/L以下[3]。拉直“線”,即有效控制糖化血紅蛋白(HbA1c)。由于HbA1c可以反映過去2~3個月的平均血糖水平,并且與糖尿病慢性并發癥的發生風險呈正相

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關。因此,HbA1c已被作為評估血糖控制的重要指標。ADA的標準是將HbA1c控制在7%以下,且在不發生低血糖的前提下,HbA1c越低越好[3]。IDF-2005建議,無論經濟狀況如何,T2DM患者的治療目標都應為HbA1c<6.5%,以確保最大限度地減少并發癥的發生與發展[2]。而歐洲心臟病學會(ESC)提出了目前最為嚴格的血糖控制目標HbA[4]<6.1%,旨在通過嚴格血糖控制防止心血管并發癥的出現與進展。1c擺平“面”,即在控制“點”和拉直“線”的基礎上,通過降壓、調脂、抗凝等綜合治療措施,全面防止糖尿病大血管和微血管并發癥的發生與發展。 不僅如此,血糖達標的理念還涉及到另外一個關鍵問題,那就是血糖波動的概念[5]。動態血糖監測顯示,正常人的血糖受精密的調控,波動幅度較小;T2DM患者不但血糖水平明顯增高,且血糖波動幅度顯著增大,表現為未經合理控制的餐后高血糖和治療不當導致的低血糖。波動性高血糖一方面通過瞬時葡萄糖高峰與血糖波動引起動脈壁急性損害或經氧化應激的直接毒性作用加重血管損害;另一方面通過升高HbAlc和糖基化終末產物(AGEs)的慢性作用,引起動脈粥樣硬化。由于HbAlc水平尚不能反映血糖波動的大小。即使HbAlc水平相似的糖尿病患者,其血糖波動的幅度可能相差甚遠,從而導致并發癥發生的風險不同。因此,最理想的血糖控制不僅要血糖與HbA1c達標,更要注意減輕糖尿病患者的血糖波動,真正做到“優質達標”,將糖尿病并發癥的發生風險降到最低。 2 糖尿病血糖達標治療的現狀

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雖然目標明確,但糖尿病血糖達標治療的現狀并不樂觀。很多大型臨床試驗中入選的糖尿病患者HbAlc一般在8%~9%。美國前瞻性研究(DCCT)胰島素強化治療組HbAlc僅降至(7.4±1.1)%;英國UKPDS強化治療組空腹血糖(FPG)降至7.3mmol/L,HbAIc為7.0%;丹麥Steno-2強化治療組HbAlc為7.9%,HbAlc<6.5%的患者不足15%[6-8]。2003年,亞洲糖尿病治療現狀調查研究在我國華北、華南、華東、華西和東北5個區選取了30家具備專科糖尿病中心的三級甲等醫院,調查了2729例在這些中心治療12個月以上患者的狀況。結果顯示,患者平均空腹血糖(7.9±2.7)mmol/L、餐后血糖(11.1±3.8)mmol/L,HbAlc(7.5±1.6)%,僅有11.5%的患者HbAlc<6.5%,88.5%的患者血糖未能達標[9]。這些國內外研究數據均提示,現階段糖尿病患者的血糖治療效果并不滿意。為什么在糖尿病達標治療理念和藥物治療手段不斷更新的今天,糖尿病患者的血糖卻仍難以控制呢?這可能與多種因素有關,主要包括:(1)糖尿病胰島B細胞功能進行性衰退。(2)糖尿病患者自我管理意識差。(3)現有的藥物效力有限。(4)嚴重低血糖癥發生率增高,限制了進一步的強化治療。(5)醫生治療策略落后。因此,如何在現有藥物基礎上安全、有效地提高糖尿病血糖控制的達標率已成為國內外學者關注的熱點。

3 T2DM血糖達標治療的新對策

3.1藥物聯合治療 傳統的階梯式藥物增加治療模式是過去50年中T2DM患者最為常用的方法。但是,循證醫學結果顯示,這種治療

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方式不能長期有效的維持正常血糖。一項超過7 000例的前瞻性T2DM人群研究表明,在開始胰島素治療時,平均每個患者累計有5年的時間HbA1c超過8%,10年的時間HbA1c超過7%[10]。因此,近年來,早期藥物聯合治療逐步成為一種趨勢。首先,聯合治療可以針對糖尿病不同的發病機制進行干預。例如T2DM患者的在診斷之時就應該從改善胰島素抵抗和保護或逆轉胰島B細胞功能兩方面進行治療。其次,單藥治療的降糖效力有限,不同作用機制的藥物聯合治療可以提高療效、減少副作用。幾種主要降糖藥物的特點見表1~2。 表1 主要口服降糖藥物的特點 藥物 降低HbA1c主要作用模優點 (%) 二甲雙胍 1.5 式 副作用及缺點 降低肝糖輸無體重增加、胃腸道不適、出 價格低 乳酸酸中毒 體重增加、低血糖 磺脲類 1.5 刺激胰島素價格低 分泌 噻唑烷二酮0.5~1.5 類 增加胰島素改善血脂、降體液潴留、體敏感性 低心血管疾重增加、價格病風險 貴 α糖苷酶抑制0.5~0.8 劑 延緩腸道葡無體重增加 胃腸道不適、萄糖吸收 每日多次口服、價格貴 格列奈類

1.0~1.5 刺激胰島素短效、低血糖餐時服用、價4

分泌 二肽氨肽酶0.5~1.0 (DPP-4)抑制劑 風險低 格貴 刺激胰島素低血糖風險經驗有限、價分泌 低 格貴 表2 主要腸道外降糖藥物和吸入性胰島素的特點 藥物 降低HbA1c主要作用模優點 (%) 普蘭林肽(Pr0.5~1.0 amlintide) 式 延緩胃排空、體重下降 減少能量攝入 副作用及缺點 餐前注射、胃腸道不適、價格貴、經驗有限 艾塞那肽 0.5~1.0 刺激胰島素體重下降 分泌、抑制胰高血糖素、延緩胃排空、減少能量攝入 皮下注射胰>2.0 島素 刺激外周葡降低嚴重高體重增加、低萄糖攝取、抑血糖、價格血糖、需要注制肝糖輸出 低、經驗豐富 射、要監測血糖 吸入性胰島0.5~1.0

多次注射、胃腸道不適、價格貴、經驗有限 (Exenatide) 刺激外周葡無需注射 5

需多次用藥、





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